자립생활서비스신청 글쓰기

본문 바로가기


자립생활서비스신청

자립생활서비스신청

*
성별 *

(신청인의 성별을 선택해주세요)

생년월일 *
장애유형 *

(신청인의 장애유형을 선택해주세요. 중복장애가 있는 경우 중복된 장애유형을 모두 선택하세요)

장애정도 *

(신청인의 장애정도를 선택해주세요)

신청항목 *

(상담을 원하는 중증장애인 자립생활 지원 서비스를 선택하세요.)

연락처 *

(신청자와 연락이 가능한 전화번호를 기입해주세요. 가급적 이동전화번호를 기입해주세요)

이메일 *
지역 *

(상담을 원하는 중증장애인 자립생활 지원 서비스를 선택하세요.)

자택 주소 *

주소가 자동입력 되지 않을 경우, 주소검색 시 도로명 주소를 사용하여 입력해주세요

개인정보 수집 및 이용 동의서

신안군중증장애인자립생활지원센터는(이하 '센터') 개인정보보호법 제22조에 근거하여 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 받고 있습니다. 자립생활서비스 신청을 진행하기 위하여 아래의 개인정보 수집 및 이용에 대한 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집 항목

o 수집항목 : 이름, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 이메일, 장애유형 및 정도

2. 개인정보 수집 및 이용 목적

   자립생활서비스 신청 및 지원

3. 개인정보 보유 및 이용기간

   자립생활서비스 지원 시

4. 동의 거부권 및 동의 거부에 따른 불이익 안내

   위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 일부 서비스를 제공 받으실 수 없습니다.

5. 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

“개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거, 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?   


 
자동등록방지
자동등록방지 숫자를 순서대로 입력하세요.

주소 : (우)58824 전라남도 신안군 압해읍 압해로 876-20, 3층 (압해읍 학교리 588-1)
전화 : 061-246-0015  |  팩스 : 061-246-0016  |  이메일 : 2460015@shinanil.org
Copyrightⓒ 2016 신안군중증장애인자립생활지원센터. All Rights Reserved. Supported by 푸른아이티.